（我用一部小说来讲解医保怎么报销）

 

　　

　　

随便感个冒，买药就要几十上百，

　　

随便去个医院门诊，五六百上千块分分钟就没了，

　　

很多人都感觉肉疼，直呼现在简直是生不起病。

　　

但时至今日，全国医保覆盖率已经达到95%，只可惜很多人不会用。

　　

这么个巨复杂的体系，又那么多条条框框，稍不注意就这个不报那个不报。作为我们普通人，如果不懂医保的这些道道，那么多年的医保简直就是白交了。

　　

因此打算用一篇文章专门给大家详解医保使用方法，

　　

但由于医保体系艰深复杂且枯燥，我打算用情节互动小说的形式展开，

　　

让你沿着自己的故事路线去了解医保。

　　

#01#

　　

你突然从床上醒来，手捂在肚子上，你感到你的肚子很痛。

　　

当你正要起来喝口水时，在枕头旁看见了一张医保卡，

　　

　　

上面还贴着一张纸条：

　　

“如果你的肚子还很疼的话，拿着这张医保卡去指定医院看医生，这张医保卡可以报销一部分钱。”

　　

于是：

　　

你拿着医保卡去指定医院看医生——阅读3

　　

你不知道这张卡的指定医院，打算查一下——阅读2

　　

#02#

　　

你知道医保卡需要在医保定点医院和定点药店才能报销，于是你强忍疼痛，拿出手机，

　　

打算先查一查你这张卡绑定的医保定点医院和定点药房（俗称“两定点”）。

　　

你经过下面的操作步骤：

　　

　　

领到了你手中这张实体社保卡的电子版社保卡，功能完全一样，只不过是解决了你容易忘带卡或者弄丢卡的问题。

　　

　　

跳转之后，你一眼就在那张电子版社保卡的下方“支持机构”那里发现了你手里这张社保卡绑定的定点医院和药房。

　　

　　

你肚子越发疼痛了起来，

　　

马上去看医生！——阅读3

　　

#03#

　　

来到医院，你把医保卡递到挂号窗口，挂了消化科，

　　

挂号时把医保卡主动交给对方，用医保卡挂号是走医保报销程序的开始！

　　

　　

排了一会儿队，你终于见到了医生，

　　

大夫边听边在病历本上寥寥草草的写下几行字，抬起头面色凝重的对你说：

　　

　　

“小毛病，给你开点好药吃就行了”——阅读4

　　

“有点严重，你转到住院那边去吧”——阅读5

　　

“你这病的手术我们做不了，你得到外省大医院去”——阅读6

　　

#04#

　　

你到收费处，交了处方单，又递了医保卡，

　　

窗口人员说要交2100。

　　

　　

你很震惊，“怎么交这么多钱？不是有医保吗？”

　　

“医保已经报过了，这里是大医院，报销比例少，交的多很正常。”

　　

你没想到一个肚子疼就要交这么多钱，于是离开窗口打算找个导诊台护士问问，

　　

这才搞清楚医保门急诊报销的来龙去脉。

　　

　　

医保报销，不同人群报销比例不一样：

　　

门急诊花费少，报销少；住院花费多，报销多；

　　

在职人员报销比例低，退休人员报销比例高；

　　

大医院医疗资源紧张，为了引流，大医院报销比例低，基层医院报销比例高。

　　

　　

以上海市门急诊报销为例：

　　

在职人员门急诊报销时，先走医保个人账户当年计入的部分（刷医保卡，下同），花完这部分不够的进入自负段，

　　

自负段就是自己要先掏1500元，如果还不能覆盖门急诊费用，才进入医保报销的共负段。

　　

在共负段不同级别的医院报销比率不同，医院等级越高，报销比率越低。

　　

如果报销完还是不能覆盖门急诊医药费，剩下的部分再从医保个人账户历年累积的部分出，不够则自己掏钱。

　　

但如果是肾透析、癌症放化疗等大病，则可以报销到80%以上。

　　

　　

（上海在职人员门急诊医保报销）

　　

退休人员报销比例整体比在职人员高20%左右。

　　

　　

（上海退休人员门急诊医保报销）

　　

2001年后才退休的69岁以下人员，医保门急诊报销先走个人账户当年计入部分，不够再自掏腰包700元，

　　

然后才能享受医保报销，超过部分用个人账户历年累积支付，不够再自掏腰包。

　　

　　

5万块的支付顺序是：

　　

　　

于是这次生病，

　　

5万元的支付结构为：

　　

　　

你听完导诊护士的解释后，呆了半天，

　　

支支吾吾憋出来一句：“哦，真的少哈，那请问我这2100买啥了，咋这么贵？”

　　

　　

“你这是报销完2100，实际费用2955，里面有两只进口特效药，一支1000块，这都是不报的。“

　　

你瞪大了眼睛，心想，既然是特效药，那就一定有非特效药，那个应该会报销，于是你打算去找医生。

　　

　　

果然，医生告诉你其实还有一些便宜的国产药，几十块钱一盒，在药店就能买到，

　　

配合止痛药吃的话，三个星期左右就好了。

　　

但是看你的病情比较急，怕拖久了有其他并发症，所以给你开的特效药，两支下去就能好。

　　

于是，

　　

你决定去药店买便宜药——阅读15

　　

你听医生的，买了特效药回家——阅读18

　　

#05#

　　

你拿着住院通知单、病历到住院处办完住院手续后，又到收费处缴纳住院押金。

　　

缴费前，你突然想起之前在网上看到的一个数据：中国人均住院费用9000多，于是你又去找那个导诊护士问住院费用医保怎么报。

　　

　　

护士告诉你，医保住院报销比例很高，一般能达到80%多，但各统筹地报销比例不一样。

　　

拿上海举例，具体如下：

　　

　　

（上海在职人员住院医保报销）

　　

在职人员住院报销，有个1500元的起付线，

　　

起付线以下，先将医保个人账户中往年积累的钱用掉，不够1500的自己掏钱补，

　　

如果没能覆盖住院费用，再进入医保报销的共负段。

　　

共负段内住院费用医保统筹基金报销85%，其余部分用医保个人账户往年累积支付，不够再自己掏。

　　

但医保住院统筹基金报销有最高限额，上海是53万，

　　

超过最高支付限额的部分，由附加基金支付80%，剩下的20%自己承担。

　　

退休人员的住院报销起付线低于在职人员，但报销比例高于在职人员。

　　

　　

（上海退休人员住院医保报销）

　　

可以看到，在2000年前退休的人，医保住院报销的起付线只有700元，

　　

在此之后退休的起付线则为1200元。

　　

起付线以下的费用先走个人账户往年积累，不够再自己掏。

　　

起付线以上退休人员可以报销到92%，剩下的还是先走个人账户往年积累，剩下的再自己掏钱承担。

　　

同样，超过报销限额53万的，由附加基金报销80%，自己承担20%。

　　

　　

70万的支付顺序为：

　　

　　

于是，老王这次看病的70万支付结构为：

　　

　　

住院花70万，自己只出6.6万，可见医保是多大的福利，

　　

如果小王的爸爸买了商业医疗险，这6.6万也有机会全额报销。

　　

听完护士的解释，你觉得国家医保福利非常好，

　　

于是，你摸摸自己的口袋：

　　

有钱，缴费住院——阅读7

　　

没钱，去门诊买药回家养病——阅读4

　　

#06#

　　

你从没想到，自己一个肚子疼，居然闹到要去外地治。

　　

可是说是要到外地治，你连外地有哪些医院能用医保卡都不知道，于是，你决定先在手机上查一查。

　　

你经过如下的查询步骤：

　　

　　

并在医生的建议下来到一家外地医院，

　　

人生地不熟，你决定先去问导诊护士这边医保怎么报销。

　　

　　

你在口袋里翻找医保卡：

　　

找到后交给导诊护士看——阅读8

　　

发现医保卡不见了——阅读9

　　

#07#

　　

交完了钱，护士领你到自己的病床，并告知一会儿医生会过来找你。

　　

护士走后，你在病床上躺下来，全身瘫软，

　　

看病是个费心费神的事情，有个病床休息真的不容易。

　　

　　

接下来的几天：

　　

医生来看你，护士来换药，医生又来看你，护士又来换药，

　　

很快7天过去了。

　　

　　

这个时候，医生来了

　　

他通知你明天就可以出院了——阅读18

　　

他通知你病情加重了，需要转院——阅读11

　　

#08#

　　

护士看了你的医保卡，告诉你不是本地的不能直接报，

　　

因为医保实行的是地级统筹，跨统筹地异地就诊，要备案后才能直接拿医保卡结算。

　　

　　

她告诉你，异地就诊分为三种情况：

　　

长期异地就诊，比如你在上海参保，但是长期在北京居住，在北京生病就医，就属于长期异地就诊；

　　

临时异地转诊，比如你在上海参保，但在上海治不了，转北京去了，就属于临时异地转诊；

　　

临时异地就诊，比如你在上海参保，去北京旅游或出差的时候，生病了在北京就医，属于临时异地就诊。

　　

三种情况处理方式不同，护士问你属于哪一种，

　　

你的回答是：

　　

长期异地就诊——阅读10

　　

临时异地转诊——阅读11

　　

临时异地就诊——阅读12

　　

#09#

　　

医保卡丢了，就没法报销了，你只能去补办。

　　

　　

你在网上查到需要这三个步骤：

　　

　　

又查到不同人群办的医保卡不一样：

　　

有工作的职工或自由职业者交的是职工医保；没工作的儿童、学生、家庭主妇等交的是城乡居民医保。

　　

所以只需要确定你的身份：

　　

职工或自由职业者——阅读13

　　

无工作的城镇居民——阅读14

　　

#10#

　　

长期异地就诊，需要先去参保地的社保中心备案，去外地看病才能直接报销结算。

　　

　　

而备案方式有两种：

　　

　　

第一种：线上备案

　　

有的统筹地开通了线上异地就诊备案渠道，可以在网站，左边公众号右边，APP上等直接办理备案，

　　

例如上海异地就诊线上医保备案的步骤如下：

　　

　　

审批成功后就可以去异地就医了。

　　

第二种：线下备案

　　

带好本人身份证，医保卡，异地长期居住证到社保中心，填写《异地就医登记表》，

　　

审批过后就可以带着社保卡去异地就医了。

　　

　　

但医保卡异地报销也有一定的局限：

　　

医保卡异地报销只限于住院，门急诊只有部分城市会有；

　　

医保卡异地报销能报销哪些药品取决于你就诊地的医保政策，但能报销多少钱取决于参保地；

　　

如果办理了异地就医备案，则参保地医保报销资格可能会取消，也可能不取消，甚至可能需要取消备案后才能用。

　　

所以，有什么问题一定不要忘记拨打的电话问清楚！

　　

　　

在网上办理完长期异地就医备案后，

　　

你拿着医保卡去住院去了——阅读5

　　

#11#

　　

临时异地转诊需要有转诊证明，还要有《跨省转诊转院就医备案表》。

　　

护士让你出示给她看，

　　

并解释说：“如果转院，会有转诊证明，没有转诊证明医保是不报销的，转诊证明主要是用来证明你的确需要转诊，防止一些病情不重的人也转诊，挤占大医院医疗资源。”

　　

　　

护士又说：“如果是转院的，转诊证明和《跨省转诊转院就医备案表》上一家医院自己会帮你弄好，你只需要拿着医保卡去就医结算就行。”

　　

于是，

　　

你拿着医保卡去住院了——阅读5

　　

#12#

　　

临时异地就诊一般是不能直接结算的，需要自己先垫付全部费用，才能报销。

　　

但部分地区只要在入院后5天内打备案，也可以直接结算，不过那仅限于因急诊而住院的费用。

　　

　　

临时异地就诊痊愈出院后，在3个月内带好身份证原件，社保卡原件、医疗费发票、费用清单、病历复印件、急症诊断证明、银行卡等到参保地的社保中心办理报销，

　　

不同的地方规定不同，去之前一定先拨打问清楚哪些材料该怎么准备。“

　　

听完护士的解释，

　　

你拿着医保卡去住院了——阅读5

　　

#13#

　　

职工或者自由职业者要办理职工医保，

　　

职工医保交钱多，待遇也比较优厚。

　　

　　

公司交你工资基数的7%左右，你自己交你工资基数的2%左右，

　　

公司交的钱进入统筹账户，并且大约有30%划入你的个人账户，你交的钱全部都划入个人账户。“

　　

　　

但你的工资基数最低不能低于当地平均工资的60%，最高不能超过当地平均工资的3倍。

　　

　　

而且，医保千万不能断缴，

　　

一旦断缴，从断缴的第二个月起你就不能享受医保报销了，

　　

断缴60天内补缴的，从补缴后的次月起才能报销，

　　

断缴60-180天内补缴的，从补缴当月计算3个月后才能报销，

　　

断缴180天以上才补缴的，6个月后才能报销，

　　

要是一直不补缴。就直接清零重新参保。“

　　

　　

医保连同其他社会保险一起影响着我们在大城市的买房、摇号、落户、子女上学等，

　　

断缴了，也不是没有办法。

　　

如果是因为离职而断缴，最好在本月15号以后再离职，在下月15号之前找到下家，这样就能接续上；

　　

如果离职了暂时不找工作，也可以找个开公司的朋友，挂到他公司下面去缴，或者找家靠谱的代缴机构代缴；

　　

如果是失业而断缴，只要领到失业金，每个月的医保还是会从你的失业金里面扣掉的，这样就不会断缴。

　　

“那待遇好到底有多好呢？“你接着问护士。

　　

护士说：“职工医保待遇好，是相对居民医保而言的，具体可以阅读第4、5部分”

　　

了解完职工医保的缴费和待遇之后，你：

　　

决定去看下居民医保有多便宜——阅读14

　　

直接按步骤去补办医保卡——阅读16

　　

#14#

　　

无工作的城镇居民办理的是城乡居民医保，

　　

缴费少，有政府补贴，但待遇也低。

　　

　　

城乡居民医保是由新农合和城居保合并而来，采取全国居民统一缴费，政府统一补助的方式收费。

　　

2019年，每人缴费250元，政府每人补助520元，

　　

对于建档立卡的贫困户、低保户、计划生育子女等还有额外的补助。

　　

　　

城乡居民医保覆盖人群广泛，收费方式也多种多样，一般有七种：

　　

通过当地办税服务大厅缴纳、银行柜面缴费、村（居）委会代收、委托银行代扣代缴，桌面版网上银行缴纳、手机银行缴纳、银行自助机等。

　　

我们平时用的支付宝，首页搜索“城乡居保缴费”就可以自助缴费。

　　

　　

每年的9月初到次年的2月末为城乡居民医保的缴费时间，一定不要错过。

　　

　　

“那城乡居民保险怎么报销？”你接着问。

　　

“城乡居民医保也设起付线，但不同等级的医院起付线不同，报销比例也不同。

　　

医院等级越高，起付线越高，报销比例则越低。

　　

具体如下：

　　

　　

在市里面的医院，城乡居保起付线高，报销少，如左图；

　　

县里面的医院起付线低，报销多，如右图。

　　

如果是到市外医院就医，报销起付线为1500，而且2万元以下只报销45%，以上则报销70%。

　　

城乡居保的报销限额：

　　

门诊年累积报销额不超过5000，

　　

住院每次不能超过200，每天可以报销10元，

　　

手术费每次报销不超过1000元。

　　

不同的地方规定不同，去之前也最好先问问”

　　

你听完：

　　

决定再问问职工医保的情况——阅读13

　　

直接按步骤去补办医保卡——阅读16

　　

#15#

　　

来到药房，你越发觉得肚子疼痛起来，

　　

说明来意后导购员从架子上拿来两盒药，虽然也要几百块，但好在是报销的，你不担心。

　　

　　

你伸手去口袋里拿医保卡刷卡：

　　

找到后交给收银——阅读17

　　

发现医保卡不见了——阅读9

　　

#16#

　　

你已经知道自己要办什么医保卡了，但怎么办理又成了新的难题。

　　

实际上办理医保卡非常简单

　　

主要是三类人：

　　

对于学生来说，有学校包办，不用操心；

　　

对于上班族，有公司办事员处理，也不用操心；

　　

对于没有工作的其他城乡居民，则需要自己到社保大厅办理。

　　

你查到，办理医保卡，需要经过以下步骤：

　　

　　

很快，15天过去了，你领到了你的社保卡，

　　

于是去药房买药——阅读15

　　

于是去医院住院——阅读5

　　

#17#

　　

收银员正在结账的时候，一位老药师走了进来，

　　

看见你，一脸凝重的说：“脸色很黄很黑啊，你这个病不是买药吃就能解决的，我建议你最好到外地去看看，你要是去外地，属于长期异地就诊，最好先阅读第10部分。”

　　

　　

你听完一脸懵，但也被吓着了，于是你

　　

听老药师的，赶紧去外地治——阅读6

　　

不听老药师说的话，买了药回家——阅读18

　　

#18#

　　

你推开门，带着一年疲惫和倦怠回到家，直接躺倒在床上，沉沉睡去。。。。。。

　　

再次醒来时，已经凌晨3点了。“我的天，都凌晨3点了，我好像还没吃晚饭！”

　　

　　

于是，你爬起来，到冰箱里找来一瓶冰冻啤酒，还在厨房的大纸箱中拿了三桶泡面，以及找到一盘吃剩的生蚝，

　　

你端到客厅，把三桶泡面合为一桶一并泡了，

　　

喝着冰冻啤酒下着生蚝，大口的吃起泡面来。

　　

　　

冰冻的啤酒喝的太快，产生了后劲，再加上凌晨三点饿得头晕眼花，

　　

恍惚间你仿佛听到开门声，然后是说话声：

　　

“以后记得早点回来，你这样迟早有天会生病的。”

　　

然后又是很重的关门声。。。。。。

　　

没一会儿，桌面上已经不剩下什么酒水食物了，

　　

这时，你突然感到肚子一阵绞痛，你用手捂着肚子揉起来，

　　

过了一会儿不疼了，你倒头继续睡了——阅读1

　　

半天还不见好，想起白天的事，你打算去外地看病——阅读6

　　

故事到这里就结束了，费尽心思去创作这么一个故事，

　　

一来是医保很复杂，是个体系，很无聊，我想把它讲得生动些，简单些，让大家尽量保持阅读的兴趣；

　　

二来，也是希望大家养成良好生活习惯，多多爱惜身体。

　　

觉得有用，也可以点【在看】让更多人看见。

　　

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