（上海医保—全国医保分析第二站！2019魔都最新医保政策解读！）

 

　　

欢迎再度走入全国各大城市医保政策分析系列，此前已分析了北京医保。

　　

此次，带大家走入上海2019年最新医保政策分析，且看魔都的朋友医保福利如何。

　　

黄浦浪花千尘雪,东方明珠百度春,花满堵,酒满瓯,十里绮罗外滩烟。

　　

文末还有免费福利，千万不能错过~

　　

每年的4月1日，就是上海职工医保年度起始日，也就是2019医保年度为2019.4.1--2020.3.31。

　　

我们先交钱，就可以享受整个年度的职工医保福利了。

　　

今年上海的医保政策有“一个提高，两个不变”。

　　

一个提高：职工医保年度最高报销限额从51万提高到53万

　　

两个不变：职工医保的门急诊自负段标准、统筹基金起付标准保持不变

　　

医保有职工医保和居民医保之分，文章将会依次介绍各自福利如何。话不多说，入正题！

　　

享受职工医保的福利，主要两部分人：在职职工、交满医保年限的退休人员。

　　

我们知道，职工医保都会有两个账户：

　　

个人账户：由自己交费和公司的小部分交费组成，我们可以用来看门诊，买药等

　　

统筹账户：公司每个月为我们缴纳的大部分费用会进入此账户，交给国家统筹分配

　　

所以第一步，我们先来搞明白自己的个人账户可以有多少钱。

　　

不同于很多地区按月缴纳，上海的职工医保，个人一次性就会缴纳整个医保年度的费用。

　　

每年4月1号，就要往我们个人账户打进一笔钱。

　　

如果你是在职职工，那么你的账户就会有两笔钱打入：

　　

个人缴费：个人缴费基数×2%×12个月（或实际月数）

　　

单位缴费：按照不同年龄档，公司会交一部分钱进入

　　

举个例子：A先生35岁，在4.1日前（上海医保年度起始日）就参加职工医保，假如按照5000的缴费基数。

　　

那么，自己需要缴纳：5000X2%X12=1200元，而35岁对应的是公司需缴纳420元。

　　

那么A先生今年个人账户就会有：1200+420=1620元。

　　

如果你是4月后才加入的，只需要减少缴费相对应月数就可以了。

　　

比如5月份才加入，那就自己就需要缴纳：5000X2%X11=1100元。

　　

如果你是退休人员，那就恭喜了，你个人账户的钱全部由政府给。

　　

　　

74岁以下，每年打入1680元；75岁以上，每年打入1890元。

　　

看，上海政府财大气粗，给予老人家的福利。

　　

而上一年个人账户用剩下的钱，并不会清空，可以累积到我们今年的个人账户中。

　　

上海的朋友也可以通过登录上海医保网或致电查询个人账户余额。

　　

统筹账户是交给政府统筹分配，让我们住院等巨额花费可以得到报销的。

　　

而个人账户，我们可以直接用来买药、看门诊等，与我们日常生活更加密切相关。

　　

所以，上海的朋友记得搞清楚自己账户的余额哦。

　　

如果你懒的话，上面的内容都可以不看，反正知道自己个人账户的钱就可以了。

　　

但现在就到了重头戏了，我们平时看病，医保究竟可以报销多少？

　　

1、上海职工医保，门急诊报销规则：

　　

原退休：指2001年前退休人员

　　

这里总结一下：

　　

免赔额：如果我们一年里累计看门急诊花费在1500元以内，

　　

这部分费用首先从个人账户的余额抵扣，如果余额不足，就需要自费了。

　　

医院要求：只要是医保定点医院都可以，不需要绑定某一家医保医院，

　　

但由于政府提倡分级就诊，如果去的医院级别越高，医保报销的金额就会越少。

　　

所以如果不是太大的问题，可以去附近一级医院就医，没必要去三甲医院凑热闹。

　　

2、上海职工医保，住院报销规则：

　　

　　

在住院时，同样需要我们承担相应的免赔额；超过免赔额的费用，才会根据比例报销。

　　

年度最高报销限额是53万，如果53万也用完了，还可以由地方附加医疗基金再报销80%，个人仅需承担20%就可以了。

　　

可以看到，上海职工医保住院报销额度、比例都是很不错的。

　　

居民医保主要是学生、全职太太、没有固定工作单位人员等居民参加。

　　

先来了解下缴费标准：

　　

70周岁以上，每人每年390元

　　

60-69周岁，每人每年555元

　　

19-59周岁，每人每年740元

　　

婴幼儿、中小学生及大学生，每人每年130元

　　

居民医保非常简单，交一年就保一年，通常会在上一年12月份就开始登记交费。

　　

1、上海居民医保，门急诊报销规则：

　　

我们再来看看城乡居民医保门急诊报销的比例：

　　

　　

规则和职工医保差不多，但有一点需要留意：

　　

除了中小学生和婴幼儿以外的人员，如果要去二，三级医院看门诊，需要先去一级医院办理转诊手续才可以使用医保结算.

　　

如果没有办理转诊手续，在二、三级医院看门诊是需要自掏腰包的。

　　

2、上海居民医保，住院报销规则：

　　

　　

上海的城居保，根据医院的不同住院报销比例有较大差异，医院级别越高起付标准越高，报销比例越少。

　　

所以大家可以结合自己的病情，综合选择一家医疗水平好以及报销比例又高一点的医院就医。

　　

医保对我们非常重要，但很多人都是对医保政策都是一头雾水。

　　

对医保有疑问之处，都可以通过以下两种方式查询：

　　

登陆医保网站查询

　　

拨打医保咨询服务热线

　　

因为这是我们的合法权益，理应得到重视。

　　

医保很好，却不是万能的，我们还是发展中国家，不可能像发达国家一样，投入太多的资源在社会福利上面。

　　

比如说《上海市职工基本医疗保险办法2013版》和《上海市城乡居民基本医疗保险办法2015版》的免责条款：

　　

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

　　

（二）应当由第三人负担的；

　　

（三）应当由公共卫生负担的；

　　

（四）在境外就医的。

　　

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权按照规定向第三人追偿。

　　

又如第二条，应该由第二人负担的，是没办法报销的。

　　

比如小A同学行走在路上，被汽车撞伤，那么就没办法是通过医保来报销的，类似的例子还有被人打伤、歹徒刺伤等。

　　

同时，医保还会有报销不够全面，异地就医麻烦、只能解决医疗损失等弊端。

　　

无论是社保，还是商业保险，都是我们用来规避风险的手段。

　　

谁也不能替代谁，只有合理利用两者，才能更好保障一生。

　　

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